政协委员：

您在市政协七届三次会议上提出的“进一步完善我市新型农村合作医疗制度的建议”的第8号提案已收悉，现回复如下：

新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）制度是党中央、国务院为解决农村居民看病就医问题而建立的一项基本医疗保障制度。我市新型农村合作医疗制度于2003年开始在华容县试点，2008年全市全面推行。自全面推行新型农村合作医疗制度以来，参合率每年稳步上升,基金运行效益不断提升，参合百姓收益不断增加。

2014年全市共有405.7万人参加新农合，新增参合人数7.4万，全市按政策可筹集基金总额154170万元。2014年，全市住院补助64万人次，同比增加了2万人次；补助支出11.97亿元，同比增加了0.99。住院率15.78%,同比增加了0.2个百分点。门诊补助353.4 万人次，补助支出0.97亿元。定额住院分娩补助3.8万人次；补助支出4510万元。特殊慢病门诊补助28.9万人次，同比增加10.7万人次；补助支出5802万元，同比增加1810万元，全市统筹基金补助支出14.4亿元，统筹基金使用率为93.65%。2014年，全市已完成先心病免费救治手术237例，补助支出534万元；补助儿童白血病326人次，补助支出650万元；补助乳腺癌3013人次，补助支出1951万元；补助宫颈癌2000人次，补助支出1520万元；补助终末期肾病7102人次，补助支出4566万元；补助耐药结核病997人次，补助支出452万元；补助重性精神病3465人次，补助支出3276万元。

关于新农合城镇居民医保重复参保重复补助的问题。近年来根据财政部门的要求，我市新农合与城镇居民医保参保人员合计参保人数不允许大于全市总人口数，对于超出总人口数的县市区进行了核减，已经基本避免了重复参保的问题。同时，卫生部门积极与劳动部门沟通协调，要求医保报销与新农合住院报销一样，必须使用住院发票作为唯一报销凭证，这一措施有效避免了重复补助的问题。

关于医疗费用不规范增长问题。一是我市进一步优化协议管理，从2012年开始，市合管办着力统一了全市市级定点医疗机构的次均费用标准。通过测算，取得各市级定点医疗机构三年的平均住院次均费用，并在服务协议中，根据各定点医疗机构的病员结构等实际情况，对各个定点医疗机构制定具体的次均费用等费用控制指标。对于年底超过次均费用的单位一律拒付超出标准的新农合补偿金额。通过次均费用的控制和年底拒付，有效的促使了各级医疗机构加强内部管理，减少不合理用药等开支，提高了基金的运行效益。二是要求各定点医疗机构合理检查、合理用药、合理收费，对参合农民就医使用自费药品、特殊材料、特殊治疗、自费检查项目实行事先告知和签字制度。对审核出病历医嘱与清单不相符的、超高收费的、不合理用药的相关费用均予以扣除。三是要求县市合管办严格的审核，对定点医疗机构的上报的每份资料进行逐一审核，对医疗机构的不规范行为坚决纠正，不合理费用坚决扣除。四是公开透明。对定点医疗机构实行服务项目公开，用药目录公开，药品价格公开，补偿费用公开，举报电话公开，提高了医疗消费的透明度，赢得群众信任。

关于宣传筹资成本高，难度大的问题。各县市区首先从安排部署入手，及时召开各乡镇及有关部门新农合负责人筹资工作动员大会，会议作了动员部署、周密安排，层层明确了目标责任，指明了工作方向。其次动态宣传，充分利用广播电视、报纸，宣传资料、张贴宣传标语等多种形式宣传，营造浓厚的宣传氛围，使新农合政策家喻户晓，人人皆知。近年来，新农合关注度高期待值也在不断提升，各单位通过新闻媒体对新农合政策作了认真细致的政策解读，消除参合群众和社会民众的疑惑与误解。再次是经费保障，新农合筹资是一项基础性的工作，要靠乡镇村组干部走村入户的收缴，任务重、难度大，投入的财力物力比较多，乡镇新农合工作无专项经费，要靠各乡镇从其他经费中“挤、抠”，新农合工作难免受到一定影响。一些县市区通过县合管办申请，经县长办公会议批准，决定按筹资人均1元标准核定新农合工作经费，列入财政预算，从经费上保障新农合的正常开展。

关于资金来源依赖上级政府，地方财力略显不足，压力较大，报销比例与基数难以让老百姓满意的问题。新型农村合作医疗，是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，农民医疗互助共济的制度，是属于基本医疗保险一个分支。基本医疗的特点是筹资水平不高，医疗保障面广泛，相对报销比例适中。2014年人均筹资380元，其中个人缴纳60元，各级政府补贴320元，全市新农合基金共计15.4亿元，然而按照2014年的报销比例与住院率计算，2014年新农合统筹基金使用率为93.65%。由此可见，当前的筹资水平、基金使用率和发病率的情况来看2014年新农合补偿政策是在确保新农合基金安全的基础上充分发挥了新农合基金效益。

2015年，我市进一步优化新农合补偿政策的调整。主要围绕保障基金安全和提高基金补偿效益两个重点，进一步提高了大病和高费用段住院医药费用的补助水平，通过结合次均住院费用和住院人数增长、病员流向结构变化及病种结构的实际，合理调整了定点医疗机构的住院补偿起付线，逐步形成动态调节机制。进一步落实了规定病种大病的救治政策，规范和完善病种费用标准及临床路径。鼓励孕产妇及家庭为在下年度预产出生的新生儿提前办理参合手续。

关于加强医疗监管，完善制度管理。

（一）创新稽查方式优化稽查职能。结合卫生监督执法队伍加强对定点医疗机构的监管，实行定期与不定期稽查，对补偿人次和金额异常的定点医疗机构实行重点稽查。近年来，根据各县市区反映的情况，市合管办组织新农合稽查、卫生监督专家等稽查组，通过下乡走访、抽查病历、检查相关资料、补偿资料及询问医务人员的方式开展新农合工作稽查。通过县区合管办的配合、卫生监督的调查取证，查处岳阳康达骨伤医院、现代女子医院、尚美妇科医院、五洲医院四家医院不同程度存在授意参合病人借用他人合作医疗证顶替骗取合作医疗基金;伪造医疗文书及相关费用资料，虚拟住院，套取合作医疗基金等情况，我办根据《湖南省新农合定点医疗机构管理办法》对上述单位的违规情况进行了通报，追回了新农合补偿资金，给予相关单位黄牌警告或取消定点资格，并处以罚款6.8万元。2014年查处3517职工医院存在授意未参合病人借参合证，虚增费用等违规行为，岳阳世纪医院骗套取新农合基金等违规情况，追回新农合基金2.6万元，处理相关责任人2人。这种新的稽查模式有力的保障新农合基金的安全运行，督促定点医疗机构做好新农合的各项工作，控制医药费用的不合理增长，努力提高医疗服务水平，确保参合居民能够充分受益。

（二）严格准入和退出机制。新农合定点资格实行定期考核、动态管理。各县市区卫生局和新农合经办管理机构要定期开展对定点医疗机构的考核评价，将次均费用和住院人数增长幅度、平均住院日、个人自付费用比例、总额费用控制等指标纳入考核内容，对考核不合格者，采取警告、通报批评、扣减即时结报回付款、暂停或取消定点资格等措施。

（三）建立重点监管机制。加强动态监测，对费用增长较快的病种、用药及诊疗行为进行重点监测，建立大额费用案例、高价药品使用等的重点监测核查机制，对发现高值耗材及植入性材料超适应症使用、单品种药品使用量过高及处方使用面超过50%的药品，及时查明原因，限制其使用并暂缓纳入报销。加强电话查询和入户回访，跟踪核查发生大额医疗费用案例。 

感谢您对新型农村合作医疗管理工作的关心和支持！

此复。

岳阳市卫生和计划生育委员会　

2015年8月5日