单位名称（公章）： 填报时间：
单位负责人（签字）： 填表人（签字）：
序号
违规行为种类
数值
1
单位经管方案涉及创收指标与收入分配直接挂钩的条款（总项数）
1.1
其中：涉及药品（项）
1.2
涉及医用材料（项）
1.3
涉及临床检查（项）
2
涉及创收指标与收入分配直接挂钩的科室总数（个）
2.1
其中：与药品收入挂钩的科室数（个）
2.2
与医用材料收入挂钩的科室数（个）
2.3
与临床检查收入挂钩的科室数（个）
单位及科室违规条款摘录
1、
注：1、此表由卫生行政部门组织辖区内医疗卫生单位填写2011年1月以来的情况。2、各县市区卫生局纪委对辖区内医疗卫生单位自查情况汇总，于2014年6月1日前报市卫生局监察室。3、市直各医疗卫生单位、行业医院对本单位自查情况汇总，于2014年5月20日前报市卫生局监察室。4、无违规情况实行零报告。
附件2
医药购销活动中科室及个人违规行为自查登记表
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所在单位或科室名称： 填报时间： |
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所在单位或科室负责人（签字）： 填表人（签字）： |
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序号 |
违规行为种类 |
人数 |
金额（万元） |
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1 |
收受回扣行为 |
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1.1 |
其中收受：药品回扣 |
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1.2 |
医用材料回扣 |
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1.3 |
医疗设备回扣 |
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1.4 |
其他医疗卫生服务中回扣 |
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2 |
医务人员收受患者及其家属红包 |
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3 |
违规参与企业以学术活动名义组织的院外旅游休闲及涉及费用 |
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4 |
违规参与医药购销经营活动 |
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注：1、此表由医疗卫生单位组织所属各科室及医疗卫生人员填写2011年1月以来的情况并汇总。2、各县市区卫生局纪委对辖区内医疗卫生单位自查情况汇总，于2014年6月1日前报市卫生局监察室。3、各市直医疗卫生单位自查情况汇总，于2014年5月20日前报市卫生局监察室。4、无违规情况实行零报告。 |
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