岳阳市卫生局关于印发
《坚决打击违规套取骗取新农合基金行为
专项整治工作实施方案》的通知
各县市区卫生局、新农合市级定点医疗机构：
现将《坚决打击违规套取骗取新农合基金行为专项整治工作实施方案》印发给你们，请结合实际，认真贯彻执行。
岳阳市卫生局
2014.3.30
坚决打击违规套取骗取新农合基金行为专项整治工作实施方案
根据省卫生厅等六部门《关于开展坚决纠正医疗卫生方面损害群众利益行为专项整治工作的通知》（湘卫办发〔2013〕39号）和市卫生局《关于印发<坚决纠正医疗卫生方面损害群众利益行为专项整治工作方案>的通知》（岳市卫发〔2014〕5号）要求，为进一步加强新农合基金管理，坚决打击违规套取骗取新农合基金行为，不断健全新农合安全长效运行机制，促进新农合制度的健康可持续发展，结合我市工作实际，制定本实施方案。
一、指导思想
以党的十八大精神为指导，根据中央和省委、市委关于推进“四风”突出问题专项整治的总体要求，以保证新农合基金安全，维护参合群众根本利益为目标，以纠正和查处违规套取骗取新农合基金行为，加强新农合基金安全管理，健全监督机制为重点，切实解决当前存在的违规套取骗取新农合基金等问题，更好地维护参合群众利益，确保每一分“保命钱”用到实处。
二、工作内容和措施
坚决打击、专项治理当前一些地方存在的医疗机构与个人违规套取骗取新农合基金的行为，确保参合群众合法权益，确保新农合制度的健康发展。违规套取骗取新农合基金主要包括有：伪造医疗文书（编造虚假病历，开具虚假处方），出具虚假证明、虚假结算票据（虚记多记医疗费用），套取骗取新农合基金；医疗机构采取挂床住院、分解住院、串换诊疗项目和药品等手段，套取骗取新农合基金；非参合人员冒用参合人员身份，以及医疗机构工作人员不认真核对人员身份，导致非参合人员冒用参合人员身份进行就诊、住院，套取骗取新农合基金；医疗机构降低住院指征，收治达不到住院标准的参合人员入院治疗，违规套取新农合基金等。要针对这些问题，采取强有力的措施加以解决。
（一）加强对定点医疗机构的监管。
1．严格准入和退出机制。新农合定点资格实行定期考核、动态管理。各县市区卫生局和新农合经办管理机构要定期开展对定点医疗机构的考核评价，将次均费用和住院人数增长幅度、平均住院日、个人自负费用比例、总额费用控制等指标纳入考核内容，对考核不合格者，采取警告、通报批评、扣减即时结报回付款、暂停或取消定点资格等措施。
2．严格日常监管。各县市区卫生局和新农合经办管理机构加强对定点医疗机构，尤其是民营定点医疗机构的日常监管工作。要切实落实各定点医疗机构医疗费用监测和定期通报制度，加强检查督导和网上实时监管，对住院次均费用及住院人数等出现异常变化的情况，及时进行预警和调查分析，限期整改。各新农合经办管理机构要严格按照卫生行政部门批准的执业科目及相关规定核准其报销范围，严禁将个人体检、计划生育等与新农合不相关的项目纳入报销范围，对一些常规无需住院治疗的常见疾病以及短暂性病症的住院指征要从严审查把关，严禁过度治疗、过度检查及不按标准收费。
3．建立重点监管机制。加强动态监测，对费用增长较快的病种、用药及诊疗行为进行重点监测，建立大额费用案例、高价药品使用等的重点监测核查机制，对发现高值耗材及植入性材料超适应症使用、单品种药品使用量过高及处方使用面超过50%的药品，及时查明原因，限制其使用并暂缓纳入报销。加强电话查询和入户回访，跟踪核查发生大额医疗费用案例。
（二）加强新农合经办管理机构内部监督制约。
1．严格执行财务会计制度。认真执行新农合基金财务会计制度，实行收支两条线管理，封闭运行；进一步健全监管机制，严格监管措施，杜绝挪用和违规使用基金、骗取套取基金等行为；进一步规范新农合相关票据管理、现金管理和资金划拨流程，保证基金安全。
2．规范经办管理岗位管理。建立起有效的经办管理制约机制。要明确各级经办管理机构会计、出纳、审核、信息统计、稽查等岗位职责，明确分工，会计、出纳、审核不得互相兼任，审核和复核不能由一人完成。乡镇一级的新农合经办要与乡镇卫生院的医疗服务工作分离。推行县级经办管理机构向乡镇派驻经办审核人员的做法，通过异地任职、交叉任职等形式，确保经办人员的独立性。
3．严格规范审核报销流程。严格规范票据审核流程，采取网络实时审核与费用清单事后审核双重措施，对病人、病历、处方、收费的真实性、一致性、合理性进行综合审核并定期复核。经办管理机构及其工作人员不得擅自变更支付项目，扩大报销范围，降低或提高补偿标准。对异地就医或发生大额医疗费用的参合个人，以及发现可疑问题的机构和个人，要通过电话查询、实地调查、入户回访、公示等多种方式跟踪核查。加大对一人多次住院、重复住院的审核力度，防止虚构住院骗取新农合报销款。针对使用假发票套取新农合基金的现象，要通过信息共享与及时核查，坚决遏制不法个人恶意骗保行为。
（三）严格落实新农合三级公示制度。
1．规范公示内容及要求。严格落实三级公示制度，做到公示全面、及时、到位，力戒形式化。各新农合经办管理机构、定点医疗机构和村委会要在单位醒目位置或人口集中的区域设置新农合公示栏，公示内容要全面，有条件的地区同步实行网上公示。经办管理机构公示内容应包括新农合基本政策、报销补偿政策、基金收支情况、大额个人补偿情况、监督举报电话等。定点医疗机构公示内容应包括报销补偿政策、报销药物目录和诊疗项目、就诊转诊流程、个人补偿情况等。各行政村要将本村参合群众获得补偿情况作为村务公开的重要内容之一。
2．加强公示制度管理。参合人员补偿情况要每月更新。各级卫生行政部门要定期或不定期开展监督检查，确保公示制度落实到位。公示内容要注重保护参合群众隐私，不宜公示患者疾病名称等信息。
3．进一步完善监督举报制度。建立信访内容核查、反馈机制，充分发挥社会和舆论的监督作用。各新农合经办管理机构必须建立起畅通的信访举报渠道。
（四）建立定点医疗机构和医务人员诚信管理机制。
1．探索建立定点医疗机构诚信管理机制。对定点医疗机构实行协议管理，并将定点医疗机构的服务规范、履约诚信及费用控制等纳入协议管理的重要内容，定期对定点医疗机构进行考核评估，按考核结果进行诚信等级分级，对诚信等级较高的医疗机构给予倾斜政策，对诚信等级较低的医疗机构可采取警告、通报批评、处罚、降低报销比例、提高起付线、 暂停或取消定点资格等措施进行严格管控。
2．探索建立临床医生新农合服务信用档案。发现医疗服务行为严重违规及开单提成、促销提成者，应给予个人不诚信记录，并视情节暂停或取消其新农合处方资格。
（五）严肃查处违规行为。
1．认真核查相关案例。各级有关部门及新农合经办管理机构要畅通举报渠道，设立新农合违规举报电话、电子邮箱和其他通信方式，并将举报电话、电子邮箱广泛张贴于显著位置。要严肃查处新农合定点医疗机构及参合个人的违规行为。对媒体披露、群众举报的，日常审核和例行常规检查中发现的线索，都必须认真调查处理。对涉及资金较多、影响较大的案例，必要时可由卫生、财政、监察等部门组成联合调查组，确保发现一起，查处一起。
2．严格违规行为处罚。建立健全责任追究制度，依法加大对贪污、挤占、挪用、骗取新农合基金等违规行为的处罚力度，查实一起，打击一起，提高制度震慑力。除追缴所套取骗取新农合资金外，对套取、骗取新农合基金的机构和人员，要依据有关规定予以严肃处理。对违规定点医疗机构，视情节分别给予警告、限期整改、通报批评、经济处罚、降低报销比例、暂停或取消定点资格处理，对医务人员违规情节严重构成犯罪的，应移交司法机关依法处理并依法吊销执业资格。参合人员为他人提供或者借用他人新农合证件，骗取新农合基金的，除追缴所骗资金外，取消其当年新农合报销资格，情节严重构成犯罪的，要移送司法机关处理。
三、工作步骤
（一）宣传部署阶段（2014年3月20日-4月10日）。
各县市区卫生局，各新农合经办管理机构、各定点医疗机构要根据本地和本院实际，制定具体专项整治工作方案。组织召开会议，学习市卫生局｛关于印发《坚决纠正医疗卫生方面损害群众利益行为专项整治工作方案》的通知（岳市卫发［２０１４］５号）｝等有关文件精神，学习新农合管理制度；要畅通信访渠道，公布举报投诉电话。要通过举办培训班、新闻宣传、悬挂横幅等多种形式，广泛宣传发动，要通过宣传教育，告诫广大医护人员、参合个人，新农合基金是“保命钱”，违规套取骗取新农合基金必将受到严惩。
（二）自查自纠阶段（2014年4月11日-6月30日）。
各新农合经办管理机构、各新农合定点医疗机构要按照专项整治方案要求，认真开展自查自纠工作。针对自查中发现的问题和薄弱环节，制定切实可行的管理措施，迅速予以改进，要确保自查面100%。各县市区卫生局要针对群众来信来访反映的突出问题，以县为单位对今年以来新农合基金运行情况组织一次专项检查。一经发现新农合经办管理机构不规范管理行为，医疗机构存在违规套取新农合基金的违规行为，进行严肃处理，并进一步采取针对性措施，加强监管。请各县市区在专项检查完成后形成专项自查报告，于6月２0日前报市卫生局合管办。市卫生局设立举报信箱，公布举报电话和电子邮箱，认真受理群众对违规套取骗取新农合基金行为的举报。将根据各地自查情况，结合发生案例情况，适时联合有关部门，组成检查组，检查各新农合经办管理机构、各定点医疗机构开展专项治理工作情况，以及核查发生案例的处理情况，督促地方落实整改。
（三）整章建制阶段（2014年7月1日-8月31日）。
各级新农合经办管理机构、各定点医疗机构要针对检查中发现的问题，认真分析原因，明确整改措施。对挤占、挪用、滞留资金的，要迅速追缴专户管理、专款专用；对贪污、套取资金等违规情节严重的相关单位负责人和直接责任人，要依照党纪政纪和法律严肃处理。整改的各类资料要真实、完整，建立专档归档备查。要举一反三，制定完善相关管理制度，不断建立健全新农合基金安全管理运行机制。
（四）检查评估阶段（2014年9月1日-9月30日）。
市卫生局将成立检查组，采取专项检查、明查暗访等形式，自上而下对全市专项整治工作的具体做法、推进情况、实际效果等开展检查评估，通报和督促处理专项整治工作中发现的违规套取骗取新农合基金的典型案件，提高活动的实效性和新农合制度的震慑力，并进一步完善基金安全监管机制，巩固专项整治成果。及时总结各县市区、各定点医疗机构专项整治工作成效，形成全市专项整治工作报告，于2014年9月30日前报市坚决纠正医疗卫生方面损害群众利益行为专项整治工作领导小组办公室。
四、工作要求
（一）提高认识，加强领导。
各地要充分认识新农合基金管理的重要性、紧迫性和艰巨性，要充分认识当前开展坚决打击违规套取骗取新农合基金行为专项整治工作的重要意义，切实加强组织领导。各县市区卫生局要主动联合相关部门，建立协同工作机制，形成部门联动、齐抓共管的良好工作局面，确保专项整治工作落到实处。
（二）认真查改，狠抓落实。
本次专项整治工作，涉及面广，涉及工作内容复杂。各级经办管理机构，各定点医疗机构要认真查改，整治过程要突出重点、难点，要重点整治那些住院率、住院费用异常偏高、群众有举报反映的医疗机构，坚决打击个别参合个人利用虚假发票等非法骗取新农合基金的行为，务求监管到位。要深入细致分析原因，找出解决问题的办法，认真总结整改，防止走过场，使专项整治工作真正取得实效。
（三） 严肃纪律，严格追究。
要严格落实责任，按时按质完成专项整治任务。对在自查自纠中主动发现问题并及时整改的要积极予以鼓励，并视情节从轻或免于处罚。对不认真开展自查自纠，应付了事、走过场，不认真履行职能的，隐瞒违规事实的，自查发现的问题未及时整改的，以及联合检查组检查发现的问题的，对相关责任人予以纪律处分，情节严重构成犯罪的，移交司法机关处理；对责任单位主管领导要予以责任追究，实行通报批评、诫勉谈话，乃至纪律处分。对出现严重集体违规套取骗取新农合基金的医疗机构，要依法依规严肃追究相关责任人和单位主要领导的责任。
（四）健全制度，加强督查。
要在分析问题、总结经验的基础上，加强政策、业务指导，重视总结和推广先进工作经验，不断完善对新农合政策运行全过程的监督管理机制，特别要建立健全工作责任追究制度，加强经常性的检查督导，加快推进新农合信息化建设的步伐，逐步实现科学管理，使新农合这一惠民政策真正落到实处。