湖南省加强居家医疗服务工作实施方案

为进一步增加全省居家医疗服务供给，精准对接人民群众多样化、差异化的医疗服务需求，根据国家卫生健康委办公厅、国家中医药管理局办公室《关于加强老年人居家医疗服务工作的通知》（国卫办医发〔2020〕24号）精神，结合我省实际，制定本方案。

一、指导思想

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，贯彻落实党中央、国务院关于全面推进健康中国建设，实施积极应对人口老龄化国家战略的重大决策部署，以人民健康为中心，以居民多样化需求为导向，扩大居家医疗服务供给，切实增强人民群众（特别是老年人）获得感。

二、工作目标

通过加强居家医疗服务，逐步建立全方位、全生命周期优质高效医疗服务体系，促进各级各类医疗机构落实分级诊疗制度，提高服务效率，规范服务行为，保障质量安全，为居民提供便捷、安全、优质、连续的居家医疗护理服务。

三、主要内容

（一）服务内涵

居家医疗服务是指医疗机构医务人员按照有关要求为特定人群，重点是老年患者、失能半失能人群、残疾人等提供诊疗服务、医疗护理、康复治疗、药学服务、安宁疗护、中医服务等上门医疗服务。

（二）服务主体

1.医疗机构。已执业登记取得《医疗机构执业许可证》，具有与所开展居家医疗服务相应的诊疗科目并已具备家庭病床、巡诊等服务方式的医疗机构，重点是二级及以下医院、基层医疗卫生机构等。

2.医务人员。符合条件的医疗机构按照有关规定派出执业注册在本机构的医师、护士、康复治疗专业技术人员及药学专业技术人员等医务人员上门提供居家医疗服务。上述人员应当经所在医疗机构同意方可提供居家医疗服务。其中，医师应当具备与所提供居家医疗服务相符合的执业类别和执业范围，同时至少具备3年以上独立临床工作经验的执业医师；护士应当至少具备5年以上临床护理工作经验和护师及以上技术职称；康复治疗专业技术人员应当至少具备3年以上临床康复治疗工作经验和技师及以上技术职称；药学专业技术人员应当取得药师及以上技术职称。

（三）服务对象

鼓励重点对有居家医疗服务需求且行动不便的高龄或失能老年人，慢性病、疾病康复期或终末期、出院后仍需医疗服务的患者等提供相关医疗服务。各市州卫生健康委和开展居家医疗服务的医疗机构可结合实际和老年人群健康特点，按照突出重点人群、保障医疗安全、防控执业风险的原则，确定本地区、本单位居家医疗服务的优先和重点服务对象。

（四）服务内容

居家医疗服务主要包括适宜居家提供的诊疗服务、医疗护理、康复治疗、药学服务、安宁疗护、中医服务等医疗服务（《湖南省居家医疗服务参考项目》见附件）。诊疗服务包括健康评估、体格检查、药物治疗、诊疗操作等。医疗护理服务包括基础护理、专项护理、康复护理、心理护理等。康复治疗服务包括康复评定、康复治疗、康复指导等。药学服务包括用药评估、用药指导等。安宁疗护服务包括症状控制、舒适照护、心理支持和人文关怀等。中医服务包括中医辨证论治、中医技术、健康指导等。各地各单位根据实际情况并参照《湖南省居家医疗服务参考项目》依法提供相关服务。原则上以需求量大、医疗风险低、适宜居家操作实施的技术和服务项目为宜。

（五）服务方式

医疗机构通过家庭病床、上门巡诊、家庭医生签约等方式提供居家医疗服务。通过医联体、“互联网+医疗健康”、“互联网+护理服务”、远程医疗等将医疗机构内医疗服务延伸至居家，创新居家医疗服务方式。

（六）服务行为

1.开展首诊和评估。医疗机构在提供居家医疗服务前应当对申请者进行首诊，结合本单位医疗服务能力，对其疾病情况、身心状况、健康需求等进行全面评估。经评估认为可以提供居家医疗服务的，可派出本机构具备相应资质和技术能力的医务人员提供相关医疗服务。提供家庭病床、家庭医生签约服务的，按照有关规定开展。

2.加强医务人员培训。各级卫生健康行政部门和医疗机构要结合工作实际，定期组织提供居家医疗服务的医务人员开展培训，要注重管理制度、服务规范流程、专业知识和技能等培训，不断提高医务人员居家医疗服务能力。

3.规范医疗服务行为。医务人员在提供居家医疗服务的过程中，应当严格遵守有关法律法规、部门规章、职业道德、服务规范指南和技术操作标准，规范服务行为，切实保障医疗质量和安全。服务过程中产生的数据资料应当留痕，可查询、可追溯，满足行业监管需求。

（七）服务管理

1.健全管理制度。各级卫生健康行政部门和开展居家医疗服务的医疗机构要按照要求制定并落实居家医疗服务的各项管理制度。如诊疗服务管理制度、护理管理制度、医疗质量安全管理制度、医疗风险防范制度、医学文书书写管理制度、医疗废物处置制度、医疗纠纷和风险防范制度和突发应急处置预案等。

2.明确相关责任。开展居家医疗服务的医疗机构应当与服务对象签订协议，并在协议中告知患者服务内容、形式、流程、收费、双方责任和权利以及可能出现的风险等，签订知情同意书。发生医疗纠纷时，按照有关法律法规处理。医患双方按照有关规定可通过自愿协商、人民调解、行政调解或向人民法院提起诉讼等途径解决。

3.积极防控风险。各级卫生健康行政部门和开展居家医疗服务的医疗机构要采取有效措施积极防控和有效应对风险。如对服务对象进行认真评估，对其身份信息、病历资料、家庭签约协议、健康档案等资料进行核验；提供居家医疗服务时，要求应有具备完全民事行为能力的患者家属或看护人员在场。对提供居家医疗服务的医务人员加强培训，并对其资质、服务范围和项目内容提出要求；对居家医疗服务项目的适宜性进行评估，严格项目范围；为医务人员提供手机APP定位追踪系统，配置工作记录仪，配备一键报警、延时预警等装置；购买医疗责任险、人身意外伤害险等，切实保障医患双方安全。

（八）服务支持与保障

1. 增加服务供给。各级卫生健康行政部门要结合实际，采取有效措施加快发展居家医疗服务。根据区域内老年人居家医疗服务需求，统筹区域医疗资源，合理引导医疗机构增加居家医疗服务供给。医疗机构要按照分级诊疗要求,结合功能定位和实际情况，依法合规、有序规范地为群众提供居家医疗服务，保障医疗质量和患者安全。鼓励有条件的医疗机构通过上门巡诊和家庭病床等方式，积极开展居家医疗服务。支持护理院、护理中心、康复医院、康复医疗中心、安宁疗护中心等将医疗服务由医疗机构内延伸至居家。充分发挥基层医疗机构在提供居家医疗服务方面的优势，结合家庭病床、家庭医生签约服务等多种方式，为人民群众提供个性化、多层次居家医疗服务。

2. 提供服务便利。各级卫生健康行政部门要及时向社会公布辖区内符合条件开展居家医疗服务的医疗机构名单，便于群众正确选择医疗机构提供相关服务。鼓励有条件的医疗机构研究探索为慢性病老年患者开具的出院医嘱和康复指导建议中，明确其出院后常用的居家医疗服务项目和频次等，方便居家老年患者,切实增强群众获得感、幸福感。

3. 加强信息化技术支撑。要充分借助云计算、大数据、物联网、智慧医疗、移动互联网等信息化技术，集中受理居民提出的家庭医生签约、居家医疗服务、建立家庭病床、“互联网＋护理”等服务需求，创新居家医疗服务模式,优化服务流程，实现服务行为全程追踪。可依托全民健康信息平台加强区域医疗服务监管信息平台建设，逐步将居家医疗服务信息纳入统一监管，对辖区内开展居家医疗服务的人员、行为、评价等情况进行监管。各医疗机构要保留现场预约服务方式，为运用智能技术困难的居民提供周到服务，满足居民医疗服务需求。

四、保障措施

（一）加强组织领导

各级卫生健康行政部门和有关医疗机构要高度重视居家医疗服务工作，充分认识其重要意义，以精准对接人民群众多样化、多层次的健康需求为出发点，加强组织领导，统筹协调推进，结合实际制订具体实施方案并推动落实落细，切实保障医疗安全，维护群众健康权益。

（二）加大政策支持

各级卫生健康行政部门要积极协调有关部门为发展居家医疗服务创造有利条件。要依法依规及时为开展居家医疗服务的医疗机构进行服务方式的变更登记。协调医疗保障部门探索医保支付政策。各医疗机构要完善内部考核机制，向开展居家医疗服务的医务人员绩效倾斜，调动医务人员工作的积极性。

（二）强化质量监管

各级卫生健康行政部门要按照属地化管理原则加强居家医疗服务质量和医务人员行为监管。将居家医疗服务纳入医疗服务质量监管体系中，加大对居家医疗服务的检查指导力度，健全专项检查和第三方评估等工作机制。要畅通投诉、评议渠道，接受社会监督，维护群众健康权益。要按照法律法规有关规定公开区域内提供居家医疗服务相关医疗机构、人员处罚等信息，并纳入全国信用信息共享平台。

（三）加强宣传引导

各地要重视和加强开展居家医疗服务工作的宣传，加大医疗机构医务人员的政策和业务培训，凝聚共识，提升服务能力。要加强居家医疗服务政策解读，合理引导群众预期。注重宣传典型经验，为推动居家医疗服务快速发展营造良好社会氛围。

附件：湖南省居家医疗服务参考项目（试行）

附件

湖南省居家医疗服务参考项目（试行）

一、诊疗服务类

（一）健康评估

1.常规评估

2.认知功能评估

3.脑卒中评估

4.心血管风险评估

5.心肺功能评估

6.肌力评估

7.跌倒风险评估

8.营养评估

9.心理评估

10.疼痛评估

11.尿失禁评估

12.压力性损伤评估

13.吞咽障碍评估

14.睡眠障碍评估

15.深静脉血栓评估

（二）体格检查

1.一般查体

2.常规B超

3.心电图

4.血糖测定

（三）药物治疗

1.开具常见病的用药处方

2.调整慢性病的用药处方

（四）诊疗操作

包括拆线、换药等，具体项目由各市州、县市区卫生健康行政部门根据实际情况确定。

二、医疗护理类

（一）基础护理

1.清洁与舒适护理

2.皮肤护理

3.生命体征监测

4.物理降温

5.氧气吸入

6.雾化吸入

7.吸痰

8.气管切开护理

9.管饲

10.更换胃管

11.皮下注射（需要皮试的针剂除外）

12.肌肉注射（需要皮试的针剂除外）

13.外周静脉留置针维护

14.血糖监测

15.静脉采血

16.标本采集

17.更换尿管

18.膀胱冲洗

19.灌肠

20.肛管排气

21.直肠给药

22.引流管护理

（二）专项护理

1.腹膜透析护理

2.伤口护理

3.造口护理

4.中心静脉导管维护（PICC、静脉输液港）

5.淋巴水肿康复护理技术

（三）康复护理

1.协助选择、使用辅助器具指导

2.翻身训练指导

3.坐起训练指导

4.站立训练指导

5.行走训练指导

6.平衡训练指导

7.肢体训练指导

8.呼吸功能训练指导

9.吞咽功能训练指导

10.失禁功能训练指导

11.认知训练指导

12.言语训练指导

（四）心理护理

1.心理评估

2.心理支持

3.心理沟通和疏导

三、康复治疗类

（一）康复评定

1.日常生活活动能力评定

2.肌力和肌张力评定

3.关节活动度评定

4.徒手平衡功能评定

5.协调功能评定

6.步态分析与步行功能评定

7.感知认知评定

8.感觉功能评定

9.构音障碍评定

10.吞咽功能障碍评定

11.失语症评定

12.脊髓损伤评定

13.心肺功能评定

（二）康复治疗

1.运动疗法

（1）神经发育疗法

（2）运动再学习疗法

（3）强制性运动疗法

（4）运动想象疗法

（5）平衡与协调功能训练

（6）关节松动训练

（7）关节活动度训练

（8）步行训练

（9）肌力与耐力训练

（10）牵伸技术训练

（11）有氧运动训练

（12）呼吸训练

（13）轮椅操作训练

2.作业疗法

（1）日常生活活动能力训练

（2）感知、认知功能训练

（3）手功能训练

3.物理因子治疗

（1）低频电疗法

（2）中频电疗法

（3）超声波疗法

（4）冷疗法

（5）温热疗法

（6）紫外线疗法

4.言语疗法

（1）失语症训练

（2）构音障碍训练

（3）吞咽功能障碍训练

（三）康复指导

1.日常生活活动能力指导

2.康复辅助器具（轮椅、助行器、拐杖、手杖等）使用指导

3.康复知识宣教

四、药学服务类

（一）用药评估

1.评估患者疾病、用药种类和服药情况；

2.评估患者药物/食物过敏情况；

3.用药后血压、血糖、肝肾功能指标异常情况是否与用药有关；

4.用药后有无皮炎、水肿和心悸等不适情况；

5.使用多种药物对疾病和身体的影响；

6.停药或减量后，不良反应是否消失或减轻；

7.使用/调整药物后的有效性。

（二）用药指导

1.指导患者合理、正确用药，告知药品用法用量注意事项等；

2.指导药品正确储存方法和药品效期管理；

3.指导患有多种疾病、使用多种药品的患者，合理使用药物；

4.定期监测血压、血糖、肝肾功能等指标，如有异常及时就医；

5.指导监测多重用药、长期用药对身体健康的影响。

五、安宁疗护类

（一）症状控制

1.疼痛

2.咳嗽、咳痰

3.恶心、呕吐

4.便血

5.腹胀

6.水肿

7.发热

8.厌食/恶病质

9.口干

10.睡眠/觉醒障碍（失眠）

11.谵妄

（二）舒适照护

1.居家环境管理

2.床单位管理

3.口腔护理

4.饮食与营养护理

5.管道护理

6.皮肤及会阴护理

7.协助沐浴和床上擦浴

8.床上洗头

9.排尿异常的护理

10.排便异常的护理

11.体位护理

12.轮椅与平车使用

13.遗体护理

（三）心理支持和人文关怀

1.心理社会评估

2.医患沟通

3.帮助患者应对情绪反应

4.患者和家属心理疏导

5.死亡教育

6.患者转介安排与指导

7.丧葬准备与指导

8.哀伤辅导

六、中医服务类

（一）中医辨证论治

1.体质辨识

2.开具中药处方

3.调整中药处方

（二）中医技术

1.刮痧

2.拔罐（包括留罐、闪罐、走罐、药罐）

3.艾灸

4.针刺技术

5.经穴推拿

6.穴位贴敷

7.中药外敷技术

8.中药熏蒸技术

9.中药泡洗技术

10.耳穴贴压技术

11.中药灌肠

（三）健康指导

1.中药给药指导

2.中医情志指导

3.中医饮食指导

4.运动指导

包括太极拳、八段锦、五禽戏等。